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Sospensione/Dimissione/Interruzione Terapia

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ago-22-ver.1
Sospensione/Dimissione/Interruzione terapia
Compilatore*
Cliente/Paziente AdultoGenitore/iEquipe multiprofessionale
Interruzione di:*
Paziente AdultoMinore
Terapista o Medico Responsabile*
Cognome Nome
Anagrafica Cliente/Paziente Adulto*
NomeCognome
Codice Fiscale Cliente/Paziente Adulto*
Anagrafica genitore 1*
NomeCognome
Anagrafica genitore 2
NomeCognome
Anagrafica figlio/a*
NomeCognome
Codice Fiscale figlio/a*
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Con la seguente si dichiara che, in data odierna, si vuole terminare la terapia per:*
Dimissione da parte dell'NPI e/o Equipe MultidisciplinareInterruzione per scelta del pazienteInterruzione per scelta dei genitori del minore
Con la seguente si dichiara che, in data odierna, si vuole sospendere la terapia per e godere dello stesso orario attuale:*
Sospensione richiesta da parte dell'NPI e/o Equipe MultidisciplinareSospensione per scelta del pazienteSospensione per scelta dei genitori del minore
Data certa di rientro post sospensione con stesso orario*
GiornoMeseAnno
Data
Motivazioni*
Firma Cliente/Paziente Adulto *
Firma accettazione genitore 1 *
Firma genitore 2
Firma terapista
Data*
GiornoMeseAnno
Data
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Autorizzo il trattamento dei dati personali come da policy privacy sul sito.
Applicazione dell'art. 9 del Regolamento*
Richiedo con la presente di mantenere orari e terapista assegnato, saldando anticipatamente il proprio pacchetto terapeutico con uno sconto del 50% per tutto il periodo di sospensione.Nel caso in cui l'orario, il giorno o il terapista assegnato e confermato non sia più disponibile la quota versata sarà totalmente rimborsata con opportuna nota di credito.
Codice Univoco Regolamento*
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Azienda dotata di Modello Organizzativo L. 231 | Modello Organizzativo | Codice Etico 🔹 Centro autorizzato per la riabilitazione fisica, psichica e sensoriale ex art. 26 Det. Regione Lazio G01413-2021 🔹 Centro Accreditato-Convenzionato ASL Roma 5 – Centro Convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale con Delibera 1559 – 8-8-23 🔹 Centro Convenzionato ASL Roma 1 in forma diretta, rientrati nella Short List 🔹 Centro autorizzato alla Certificazione DSA Legge 170 Del. Reg. Lazio 32/2020 🔹 Presenti negli elenchi dei soggetti idonei nell’Elenco Regionale dei professionisti con competenze ed esperienza nell’ambito dei trattamenti per i disturbi dello spettro autistico per l’anno 2022.

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